为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度 ,切实保证医疗保障基金安全 ,根据《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法)的通知》(医保办发［2018］ 22号 )和辽宁省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则 (试行) 及铁岭市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）规定 ,调兵山市医疗保障局结合我市实际,制定了调兵山市
欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则(试行)， 现就实施细则中相关政策宣传如下。
一、本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障
部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保等专项基金。
二、适用范围：公民、法人或其他社会组织 (以下简称
举报人对医疗保障经办机构工作人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本实施细则。鼓励各统筹地区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本实施细则。
三、医疗保障局负责涉及本统筹区域医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。
四、本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主
要分为涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为、涉及参保人员的欺诈骗保行为、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为及其他欺诈骗取医疗保障基金的行为 （具体内容已在“二三里资讯”另文发布）。
五、举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，
也可以同时通过多种渠道进行举报。举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门进行举报,也可以向上级医疗保障部门进行举报。
六、举报人可实名举报,也可匿名举报。 本实施细则所
称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。
七、各级医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,
应在接到举报后 15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。
八、对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自
受理之日起 30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至 3个月内办结。特别重大案件, 经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过 6个月。
九、举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励: (一 )举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失; (二 )举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握; (三 )举报人选择愿意得到举报奖励。
十、举报应明确举报对象,提供相关证据及线索,包括违法违规行为发生时间、地点及相关人等。举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。物质奖励根据举报证据与违法事实查证结果,分为三个奖励等级: 一级:提供被举报方的详细违法事实、线索及直接证据,举报内容与违法事实完全相符。 二级:提供被举报方的违法事实、线索及部分证据,举报内容与违法事实相符。三级:提供被举报方的违法事实或者线索,举报内容与违法事实基本相符。
十一、举报涉案金额或避免基金损失金额低于诈骗罪立案标准的,原则上以精神奖励为主。按照涉案金额、奖励等级等因素综合计算奖励金额,每起案件的奖励金额原则上不超过 10万 元。具体奖励标准如下: (一 )属于一级举报奖励的,可视情形按涉案金额的4- 6%给予奖励。按此计算不足 500元的,给予5O0元奖励。属于二级举报奖励的,可视情形按涉案金额的2-4% 给予奖励。按此计算不足 300元 的,给予 300元 奖励。 属于三级举报奖励 的,可视情形按涉案金额的 1-2% 给予奖励。按此计算不足 2O0元的,给予 2O0元奖励。举报欺诈骗保行为不涉及金额,但举报内容属实避免基金损失的,可视情形给予 200元 奖励。 (二 )举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,可适当提高奖励标准。 (三 )举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,可适当提高奖励标准。(四 )最终认定的违法事实与举报事项不一致的,不予奖励;最终认定的违法事实与举报事项部分一致的,只计算相一致部分的奖励金额;除举报事项外,还认定其他违法事实的,其他违法事实部分不计算奖励金额。
十二、两个或两个以上举报人对同一违规事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象。但其他举报人提供的情况对查清该案有重要作用的,可以酌情给予奖励;联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。
十三、医疗保障部门设立举报奖励资金,纳入同级政府预算。
十四、各级医疗保障行政部门,负责对涉及本统筹区域 医疗保障基金欺诈骗取行为符合条件的举报人奖励决定和奖励标准审定工作。各级医疗保障经办机构,负责奖励资金发放等工作。
十五、举报案件经查证属实并立案查处后,医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构,对举报人身份信息和举报事实等调查核实,采集举报人基本情况、奖励资金发放渠道等相关信息。接受委托的医疗保障经办机构,根据调查核实情况,对选择愿意得到举报奖励举报人,提出拟授予奖励意见,填 写 《奖励举报欺诈骗保人员审批表》,报医疗保障行政部门批准后,对符合条件的举报人发放奖励资金。举报奖励资金,原则上应当采用非现金方式支付。各级医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道,便于举报人领取举报奖金。获得医疗保障行政部门批准后,医疗保障经办机构在 15个工作日内通知被奖励人办理领取奖励资金手续,将奖励资金支付到被奖励人银行账户。
十六、各级医疗保障部门支付举报奖金时,应当严格审核,防止骗取冒领。举报奖励资金的管理、使用,接受财政、审计等行政部门监督检查。
十七、各级医疗保障部门和相关单位应当依法保护举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定处理。
十八、 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。
举报电话：铁岭市医疗保障局 72825558
调兵山医疗保障局 76889009
无障碍浏览
